Com s’ha de legislar per promoure la salut pública?

Els casos del tabac i els accidents de trànsit

Jaime Pinilla, professor titular d'Economia Aplicada Universitat de Las Palmas de Gran Canària

De dos comportaments no saludables tan significatius com el tabaquisme i la conducció temerària, en deriva una càrrega de malaltia important, que a Espanya es va reduir un 37% entre 2000 i 2015. Les mesures legislatives aprovades són, en part, responsables d'aquesta millora en la salut dels espanyols, però no totes aquestes mesures van aconseguir la mateixa efectivitat. Enfront de la regulació parcial, la regulació total d'espais lliures de fum sense excepcions va tenir un efecte immediat en la disminució i l'abandó del consum en molts fumadors. Els efectes del permís per punts en la mortalitat per accidents de trànsit només es van fer notar amb la reforma del Codi Penal de 2007 en matèria de seguretat viària. Per legislar enfront del tabaquisme i per la seguretat viària, les polítiques basades en «empentes» no basten. Les lleis parcials van tenir un efecte feble, i tan sols va funcionar la restricció total.

1. Introducció

Aquests darrers anys, un dels problemes que susciten més preocupació entre els economistes de la salut és conèixer quina és la via més eficaç per enfrontar-se a la càrrega de malaltia que provoquen els comportaments no saludables. Moltes malalties i afeccions que patim es podrien evitar canviant els nostres comportaments individuals. Aquestes malalties s'associen a conductes de risc modificables o que es poden prevenir, com, per exemple, el tabaquisme i la conducció temerària, comportaments que són objecte d'anàlisi en aquest treball. El tabaquisme i la conducció temerària imposen costos econòmics molt elevats, perquè consumeixen recursos que altrament es podrien dedicar a altres finalitats. És per això que el rendiment comparat d'actuar sobre aquests comportaments és molt superior al de moltes altres intervencions.

Segons les dades de l'Institute for Health Metrics Evaluation (IHME), l'any 2000 a Espanya es van perdre uns vint-i-cinc mil anys de vida ajustats per discapacitat (AVAD) per cada cent mil habitants. Els AVAD resumeixen en un indicador únic el temps i la qualitat de vida relacionats amb la salut. Perdre un AVAD equival a perdre un any de vida en plena salut (per a una revisió de la metodologia i càlcul dels AVAD recomanem el treball de Fox-Rushby i Hanson, 2001). Del total de problemes de salut, 15 grans grups acumulaven el 87% dels AVAD perduts: en primer lloc, la malaltia cardiovascular; tot seguit, les neoplàsies (tumors formats per multiplicació o creixement anormal de cèl·lules), trastorns mentals i abús de substàncies (gràfic 1). En desena posició hi havia les lesions per accidents de transport: 4,03% de la càrrega total de malaltia del país aquell any. 

El tabaquisme i la conducció temerària o sota els efectes de l'alcohol i les drogues eren responsables directes de la pèrdua de salut de moltes d'aquestes malalties: un 14% i 3,41% respectivament del total d'AVAD perduts. Per exemple, el tabaquisme, tant actiu com a passiu, es considerava l'any 2000 responsable del 31,19% dels AVAD perduts per neoplàsies; un 19,65% era causat per la malaltia cardiovascular; un 43,55% per la malaltia respiratòria crònica, i un percentatge menor per altres malalties. 

El tabaquisme i la conducció temerària o sota els efectes de l'alcohol i les drogues eren l'any 2000 responsables directes d'un 14% i 3,41% respectivament del total d'anys de vida en plena salut perduts.

La conducció temerària o sota els efectes de l'alcohol i les drogues va ser responsable del 70% dels 739,24 AVAD per cent mil habitants perduts per lesions en accidents de transport. El tabaquisme i la conducció temerària constituïen l'any 2000 un problema de salut pública de primera magnitud en el nostre país.

2. Una breu ressenya dels antecedents legislatius: de l'empenta a la restricció

Si els problemes de salut són causats per l'entorn, fet conegut en epidemiologia com a determinants socials de la salut, la responsabilitat és,doncs, pública. Per això, els poders públics decideixen actuar desplegant diferents mesures legislatives a manera de polítiques públiques saludables.

A Espanya, l'activitat legislativa en matèria de tabaquisme i seguretat viària presenta certa semblança a l'hora de regular aquests comportaments de risc. A principi de l'any 2000, les primeres mesures van apostar per suggerir lleugers canvis en la conducta de les persones intentant corregir desviaments cognitius, però sense introduir gaires prohibicions i amb un caràcter poc punitiu. Per exemple, en el cas del tabaquisme, es van incorporar advertiments sanitaris en l'etiquetatge, se'n van prohibir la publicitat i la promoció i es va implantar la regulació parcial del consum en llocs públics (Llei 28/2005). En matèria de seguretat viària, es van llançar campanyes per televisió que mostraven accidents de trànsit terribles i es va instaurar el sistema de pèrdua de punts per infraccions de trànsit amb sanció únicament administrativa (Llei 17/2005).

Des del punt de vista de l'economia del comportament, les mesures anteriors preservaven la llibertat d'elecció i impulsaven alhora una opció més favorable en termes de salut. És el que coneixem com una empenteta, nudge en anglès, un copet de colze per recordar o amonestar suaument (Thaler i Sunstein, 2008).

Anys més tard –cinc i dos respectivament–, s'aprova una nova intervenció no tan ambigua en la seva definició i més coercitiva pel que fa a les sancions per incompliment, amb una restricció total del consum de tabac en llocs públics tancats (Llei 42/2010) i la tipificació penal de totes les conductes de conducció temerària (Llei 15/2007).

La restricció total del consum en llocs públics tancats (Llei 42/2010) va provocar una caiguda sobtada del 9,41% en la venda de cigarrets.

El propòsit d'aquest treball és identificar el diferent impacte que les mesures legislatives aprovades al llarg del període 2000-2015 sobre tabaquisme i seguretat viària, mesures de prohibició i regulació parcial o total, han tingut sobre els canvis en els comportaments individuals dels espanyols. Es tracta, per tant, de comparar empentes enfront de restriccions. 

3. Avaluació de l'efectivitat de les mesures legislatives

Contrastar l'efectivitat de les mesures legislatives requereix el coneixement de les relacions de causalitat entre les intervencions i els resultats que hi són imputables. El tipus de metodologia utilitzada depèn principalment de les dades generades o disponibles i del propòsit de la recerca. 

En matèria de seguretat viària, penalitzar la violació de les normes de circulació tan sols aconsegueix canvis de comportament quan va acompanyada d'una condemna dissuasòria.

Aquest treball utilitza dades de dos indicadors clau per mesurar l'efectivitat de les mesures legislatives abordades en matèria de tabaquisme i seguretat viària: la venda de tabac i la mortalitat per accidents de trànsit en vies interurbanes. Pel que fa a la venda de tabac, les dades corresponen a la sèrie mensual (entre gener de 2000 i desembre de 2015) de venda de cigarrets manufacturats i picadura de cargolar, publicada pel Comissionat del Mercat de Tabac del Ministeri d'Hisenda, per a la Península i les Balears. Les dades de mortalitat per accidents de trànsit (amb la mateixa periodicitat mensual, des de gener de 2000 fins a desembre de 2015) són les publicades per la Direcció General de Trànsit.

L'anàlisi dels canvis, en les respectives sèries temporals, abans i després d'entrar en vigor cada legislació, permet de valorar si la intervenció ha tingut un impacte significatiu. En el cas que n'hi hagi hagut, s'esperaria un canvi en la tendència de la sèrie o un salt, amunt o avall, entre les observacions anteriors i les posteriors a la intervenció. 

4. Resultats

Quant a les lleis sobre el tabaquisme, s'observa que la venda de cigarrets ha minvat notablement entre 2000 i 2015. El gràfic 2 mostra que la primera intervenció (Llei 28/2005) no té un efecte significatiu en el canvi de nivell de la sèrie, sinó que tan sols es registra un canvi en la tendència, la qual adquireix un pendent negatiu: la venda de cigarrets comença a baixar. L'entrada en vigor de la Llei 42/2010 provoca un canvi en el nivell de la sèrie, la qual cosa significa una caiguda sobtada del 9,41% en la venda de cigarrets, però sense canvis significatius en l'evolució de la tendència.

Amb l'objecte d'ordenar la importància dels efectes de les principals variables que intervenen en la variació de la venda de cigarrets, el gràfic 3 mostra el pes o percentatge d'explicació de cadascuna en la variabilitat de les vendes al llarg del període analitzat. La variable més important correspon a l'entrada en vigor de la Llei 42/2010, variable que explica un 16,55% de la variància en la venda, mentre que la primera intervenció (Llei 28/2005) tot just explica el 6,81% dels canvis en la venda. A continuació, els canvis en l'impost mínim proporcionen una explicació del 14,85%, seguida de l'estacionalitat i la tendència de la sèrie, 14,16% i 13,93% respectivament. Cal no oblidar que la venda de cigarrets és molt estacional, amb puntes significatives al desembre i els mesos d'estiu, a causa que hi ha més temps de lleure i també per la venda a turistes. Així mateix, quan hi ha més càrrega impositiva, el preu és més alt, fet que, al costat de la disminució de la renda disponible, té un efecte negatiu en la venda de cigarrets.

En relació amb el possible efecte de les lleis sobre seguretat viària al llarg del període analitzat, s'observa que la mortalitat per accidents de trànsit ha disminuït un any darrere l'altre. D'acord amb l'ajust mostrat en el gràfic 4, l'entrada en vigor del permís per punts no afecta significativament el comportament de la sèrie, no accelera ni retarda la disminució de la mortalitat; els canvis apareixen al cap de dos anys. La reforma del Codi Penal que va entrar en vigor el desembre de 2007 provoca una reducció brusca, amb un canvi de nivell, el qual, restat a la tendència de la mateixa sèrie, queda en un 14% en la mortalitat per accidents de trànsit. 

En el model de seguretat viària, la variable analitzada (morts per accidents de trànsit) s'ajusta segons el nombre de vehicles matriculats; a més a més, com a variables de control s'hi incorporen la tendència de la sèrie, les variacions estacionals i els canvis en el preu dels carburants i en la renda mitjana disponible de les famílies espanyoles.

El percentatge d'explicació de cada variable es presenta en el gràfic 5. La variable més important, amb un 24,63% d'explicació de la variància de la taxa de mortalitat per accidents de trànsit, és la tendència de la sèrie, efecte que es confon amb l'entrada en vigor del permís per punts. Com més va més, la població espanyola sembla sensibilitzada en matèria de circulació i seguretat viària, la qual cosa es plasma en un descens continuat de la mortalitat. Tot i amb això, continua havent-hi morts, principalment els mesos d'estiu, a causa de l'augment del nombre de desplaçaments. L'estacionalitat explica un 17,63% dels canvis en la taxa de mortalitat. En relació també amb el volum de desplaçaments, hi ha els canvis en el preu dels carburants i en la renda de les famílies. Com més gran és el preu dels carburants o més baixa és la renda de les famílies, menor és el nombre de desplaçaments. Els canvis en aquestes dues variables expliquen un 10,58% i 10,26%, respectivament, de la variància. Finalment, la reforma del Codi Penal de 2007 explica un 13,34% de la caiguda en la mortalitat per accidents de trànsit en el període analitzat.

5. Conclusions

Segons dades de l'IHME, el 2015 el tabaquisme va ser responsable del 9,63% de la càrrega total de malaltia a Espanya, mentre que la conducció temerària o sota els efectes de l'alcohol i les drogues ho va ser de l'1,09%. En relació amb les dades de l'any 2000, el 2015 es van deixar de perdre uns 1.400 anys de vida ajustats per discapacitat per cada cent mil habitants a causa d'aquestes dues conductes de risc. La càrrega de malaltia derivada d'aquests comportaments es va reduir un 37%. Les mesures legislatives aprovades entre 2000 i 2015 per a la prevenció i el control del tabaquisme i per garantir la seguretat viària són, en part, responsables d'aquesta millora en la salut dels espanyols. 

La càrrega de malaltia derivada d'aquests comportaments es va reduir un 37% entre 2000 i 2015. Les mesures legislatives aprovades són, en part, responsables d'aquesta millora en la salut dels espanyols.

La regulació d'espais lliures de fum sense excepcions va aconseguir que molts fumadors trobessin un al·licient per reduir o abandonar el consum de cigarrets, perquè l'existència d'entorns lliures de fum contribueix notablement al procés d'abandó (Farkas, et al., 1999). A més, en la mesura que el nombre d'adults fumadors baixa i s'amplien els espais sense fum de tabac, també canvia la percepció social del tabaquisme en els menors. Finalment, és una qüestió de temps disponible: els cigarrets que no podem consumir a la feina o en moments d'esbarjo, en bars i restaurants lliures de fum, difícilment els podrem recuperar en una altra franja horària. La falta d'ocasions per fumar fa que el consum disminueixi.

En matèria de seguretat viària, penalitzar la violació de les normes de circulació augmenta la consciència social sobre la importància d'una conducció responsable. Malgrat això, aquesta penalització tan sols aconsegueix canvis de comportament quan va acompanyada d'una condemna dissuasòria. L'entrada en vigor del permís per punts el 2005 va significar un punt d'inflexió pel que fa al sistema sancionador. Aquesta mesura, però, no va començar a tenir resultats fins que va anar acompanyada d'una penalització real i efectiva de les infraccions. Amb la reforma del Codi Penal de 2007, el nombre de procediments tramitats per delictes a la seguretat viària augmentà considerablement, des dels 37.697 procediments judicials de 2006 fins als 43.926 i 87.755 de 2007 i 2008, i s'estabilitzà en uns 110.000 a partir de 2010 (Fiscalia General de l'Estat, 2015). La reforma del Codi Penal va entrar en vigor el desembre de 2007. No es tracta tan sols d'un càstig per la infracció comesa, sinó també d'evitar que, mentre dura la pena, l'infractor la torni a cometre. Després de la reforma de 2007, el nombre de penes de privació del dret a conduir vehicles va augmentar un 115%.

Actualment, en molts països occidentals comencen a emergir polítiques sanitàries basades en «empentes», una forma de paternalisme no intrusiu en la qual les alternatives no estan blocades. L'experiència espanyola en mesures legislatives enfront del tabaquisme i la seguretat viària és un exemple que, davant d'aquestes dues conductes de risc, amb aquesta via no n'hi ha prou. A la curta, aquestes polítiques van perdre l'impacte inicial. La regulació parcial d'espais lliures de fum de tabac i un permís de conduir per punts, amb una penalització administrativa de les infraccions, no van generar prou incentius perquè el ciutadà entengués l'empenta i canviés de comportament.

Anys més tard, el fracàs anterior va obligar a modificar les primeres lleis a fi d'adoptar una perspectiva més coercitiva, amb la prohibició total del consum de tabac en llocs públics tancats i la sanció via penal de conductes que abans únicament mereixien sanció administrativa, com la conducció per sobre de determinats límits de velocitat i amb determinades taxes d'alcoholèmia. Les noves lleis no quedaven exactament justificades per convèncer l'individu d'allò que li convé per al seu bé, sinó per la disminució de patologies que encareixen l'assistència sanitària i, en general, deterioren la salut de la població. Les lleis parcials van tenir un efecte feble, i només va funcionar la restricció total.

6. Referències

Comisionado para el Mercado de Tabacos (2000-2015): Ventas de cigarrillos manufacturados y picadura de liar. 

Dirección General de Tráfico (2000-2015): Mortalidad por accidentes de tráfico.

Fiscalía General del Estado (2015): Memoria Anual

Fox-Rushby J. i K. Hanson (2001): «Calculating and presenting disability adjusted life years (DALYs) in cost-effectiveness analysis». Health Policy Plan. 16(3): 326–331.

Institute for Health Metrics Evaluation. http://ghdx.healthdata.org/gbd-results-tool

Thaler, R. H. i C. R. Sunstein (2008): Nudge: Improving decisions about health, wealth, and happiness, New Haven, Conn.: Yale University Press.

Farkas, A.J., E.A. Gilpin, J. Distefan i J. Pierce (1999): «The effects of household and workplace smoking restrictions on quitting behaviours». Tobacco Control. 8: 261-265.

Classificació

Autor

Jaime Pinilla, professor titular d'Economia Aplicada Universitat de Las Palmas de Gran Canària

Etiquetes

Temàtiques

Continguts relacionats

Infodada

Percentatge de població que va fer almenys un curs de formació relacionat amb la cultura el darrer any

Quantes persones participen en cursos de formació complementària vinculada a la cultura? L’any 2015, un 5,9 % de la població espanyola va fer alguna formació d’aquesta mena.

Article

Urnes buides als suburbis de les ciutats

Cada vegada hi ha més habitants dels suburbis que opten per no anar a votar. Quins motius expliquen l’abstenció extrema per part d’aquest col·lectiu en els processos electorals? Han aconseguit els nous partits arrencar més participació a les zones més desafavorides?

Article

Respon la recerca a les necessitats de salut?

Com ens podem assegurar que la recerca biomèdica està alineada amb les necessitats socials? Aquest article de l’Observatori Social de ”la Caixa” analitza com es podrien assignar els recursos de manera eficient.

Article

La recerca a Espanya: les actituds de les empreses, els Governs i els ciutadans

La ciència és una activitat molt rellevant en termes econòmics i, a més, té una percepció social molt favorable. No obstant això, el nostre país inverteix menys en R+D que la resta de països europeus, fet que constata una bretxa entre l’actitud ciutadana i la voluntat política i empresarial.

Article

¿Perd Espanya inversió internacional en R+D?

En el mapa econòmic global dibuixat per la crisi financera de l’any 2008, els països emergents desplacen els desenvolupats en la captació d’inversió estrangera en R+D. Quins factors influeixen en aquest fenomen i com afecta països com Espanya?


També et pot interessar

Dossier

Recerca i innovació: què ens hi juguem?

Recerca i innovació: què ens hi juguem?

Ciència

Són els països amb recursos els que fan més inversió en ciència? O són els països que dediquen més esforç a la ciència els que generen més riquesa? Amb aquesta pregunta obre el tercer Dossier de l’Observatori Social de ”la Caixa”, que analitza el context social actual de la ciència i en quina mesura suposa una aportació de valor a la societat. 

Article

Medi ambient i ocupació: jugar net té premi?

Medi ambient i ocupació: jugar net té premi?

Ciència

L’Observatori Social de ”la Caixa” es pregunta si és possible conjugar preocupació pel medi ambient i creixement econòmic. Aquest estudi, un dels primers en aquest camp, demostra el vincle positiu entre ecoinnovació i creació d’ocupació, fins i tot en èpoques de recessió.

Article

Respon la recerca a les necessitats de salut?

Respon la recerca a les necessitats de salut?

Ciència

Com ens podem assegurar que la recerca biomèdica està alineada amb les necessitats socials? Aquest article de l’Observatori Social de ”la Caixa” analitza com es podrien assignar els recursos de manera eficient.