«A mayor justicia social, mejor salud»

Michael Marmot,
Director del Instituto de Equidad y Salud del University College London (UCL)

Teniendo en cuenta sus investigaciones, ¿qué mecanismos cree usted que vinculan las desigualdades sociales con la situación sanitaria? ¿Qué peso puede tener el desarrollo infantil temprano en la reducción de las desigualdades sanitarias relacionadas con la clase social?

En el Informe sobre los Condicionantes Sociales de la Salud que realizamos para la OMS señalamos que las desigualdades sanitarias emanan de las condiciones en que uno nace, crece, vive, trabaja y envejece. Las disparidades de poder, dinero y recursos dan lugar a esas desigualdades cotidianas. Lo que intentamos fue observar esas condiciones cotidianas durante todo el ciclo vital. Pero también nos fijamos en qué promueve esas disparidades. Así que yo no me ocuparía del desarrollo infantil temprano sin observar también las políticas sociales y económicas relacionadas con ese desarrollo. Es decir, qué consecuencias tienen esas desigualdades sobre la educación, el tipo de empleo, la renta y el lugar de residencia.

Parece que en toda Europa los países más generosos en prestaciones y gasto social tienen una mejor situación sanitaria, menos desigualdades y mejores condiciones laborales. ¿Cómo influirán estos factores en las investigaciones futuras sobre desigualdades sanitarias?

Yo parto de la base de que las desigualdades sanitarias entre grupos sociales que se consi­deran razonablemente evitables, pero no se evitan, son injustas y, por tanto, no equitati­vas. ¿Qué pueden hacer las sociedades? Mu­cho, según nuestra información. En el ámbito social pueden ser generosas en gasto social, por ejemplo. Lo que vemos en toda Europa es que cuanto mayor es el gasto social, mejor es la salud y menores las desigualdades sanita­rias. Es difícil establecer una relación causal, porque puede haber muchos otros factores en juego. Mucha gente piensa que si las presta­ciones sociales son demasiado generosas la gente no querrá trabajar, pero no es esto lo que indican los datos. En realidad, los países que más gastan en prestaciones por desem­pleo tienen un menor índice de paro.

Una de las políticas sociales que usted recomienda es la aprobación de un salario mínimo vital para sacar a la gente de la pobreza, algo que considera esencial para mejorar la situación sanitaria. ¿Contribuiría realmente ese salario a erradicar o a reducir las desigualdades?

Los datos a este respecto son indirectos, pero bastante convincentes. Hace ya tiempo que le doy vueltas a la relación entre desigualdades absolutas y relativas. En Europa Occidental, en la Unión Europea, a nadie le falta realmen­te vivienda ni calorías suficientes para comer; así que, en este sentido, la privación absoluta se ha superado. Sin embargo, las rentas bajas tienen que acudir a bancos de alimentos para dar de comer a sus hijos, con lo que su digni­dad se ve amenazada.

En el Reino Unido, por ejemplo, la mayo­ría de las ayudas a la vivienda van a parar a empleados que, como no ganan lo suficiente para pagar un alquiler, necesitan esa ayuda. Es una situación intermedia entre la priva­ción absoluta y la relativa. Es absoluta porque no tienes suficiente para vivir, pero relativa porque no estamos ante la miseria de un país de renta baja. Es una privación que va en con­tra de la dignidad y la autoestima. De lo que puedes darles a tus hijos, de tus relaciones familiares, de cosas que son absolutamente vitales. En los próximos cinco años el tipo de familia cuya renta estará más por debajo del umbral de la renta mínima, la que se nece­sita para llevar una vida sana, será la de una madre sola con hijos, seguida de una pareja con dos hijos. Las personas solas sin hijos se acercarán también a ese umbral; pero serán las familias con niños, sobre todo las madres solas, las que más por debajo estarán. Hay datos indirectos que permiten aventurar que esto perjudicará a la salud de los individuos desde que se inicia su desarrollo infantil, y que después perjudicará a su alimentación, sus relaciones sociales y todo lo demás.

Usted también recomienda políticas que relacionen la mortalidad evitable con el nivel de riqueza. En el llamado Informe Marmot de 2010, se llegaba a la conclusión de que, por término medio, en el Reino Unido los habitantes de los barrios pobres morirán siete años antes que los de los ricos. ¿Podría explicarnos esa conclusión y evaluar los problemas que han tenido los Gobiernos europeos en los últimos años?

Una de las conclusiones principales es que las desigualdades sanitarias no se limitan a «mala salud para los pobres y buena para los demás», sino que muestran un gradiente o variación. Nuestros datos clasifican los barrios de Rei­no Unido en función del nivel de privación. Cuanto más ricos son, mayor es su esperanza de vida. La brecha entre el percentil 5 y el per­centil 95, los dos extremos, es de siete años.

Las desigualdades sanitarias no solo tienen que ver con la duración de la vida, sino con su calidad, y aquí la desigualdad es todavía mayor. En toda Europa, sin ninguna duda, apreciamos esa variación —cuanto más arriba estás, mejor es tu salud; cuanto más abajo, peor—, pero hay diferencias de magnitud.

Si nos fijamos en la educación, la diferencia entre los licenciados universitarios y quienes solo tienen estudios primarios es bastante escasa en, por ejemplo, Suecia, Noruega, Italia o Malta. Pero en el Este, en Estonia, Hungría, Rumanía o Bulgaria, donde la me­dia de vida es menor, la diferencia entre los de arriba y los de abajo es enorme. Siempre habrá desigualdades sociales y las sanitarias irán unidas a las sociales, pero la magni­tud puede cambiar con el tiempo y variar de unos países a otros. Y eso es alentador, porque indica que podemos hacer cosas para cambiar la situación.

En Europa se han producido avances sanitarios notables después de la paulatina mejora de las condiciones en las que se nace, crece, vive y trabaja. España es un ejemplo de ello. Pero, curiosamente, persisten las desigualdades. ¿Qué factores cree usted que determinan esa persistencia? Y ¿qué recomendaría para paliarlas?

Tanto en mi informe del Reino Unido como en el europeo había seis conjuntos de recomendaciones sobre el desarrollo infantil temprano, la educación y el aprendizaje permanente, y el empleo y las relaciones laborales. Como ya se ha dicho, en el cuarto se recomienda que todo el mundo tenga la renta mínima necesaria para llevar una vida sana. El quinto habla de lugares sanos y sostenibles para vivir y trabajar. Y el sexto de prevenir, teniendo en cuenta los condicionantes sociales. Así que, en lugar de decir «No fume», «No coma tanto» o «No engorde», hay que considerar que el tabaquismo o la obesidad están relacionados con las desigualdades sociales. Teniendo en cuenta la situación internacional, también añadiría las disparidades de poder, dinero y recursos que dan lugar a las inequidades relativas a esos seis aspectos cotidianos. Así que yo creo que podemos hacer muchas cosas.

En su investigación usted distingue entre acciones globales, nacionales y locales destinadas a reducir las desigualdades sanitarias. ¿Podría darnos ejemplos concretos de esas políticas en diferentes niveles administrativos?

Uno de ellos es el de la ciudad británica de Coventry. Sus autoridades la proclamaron «Ciudad Marmot» y dijeron que iban a aplicar mis seis recomendaciones. Lo hizo el Ayuntamiento, no las autoridades sanitarias, lo cual es positivo. Pero también hacen falta medidas nacionales. Le pondré un ejemplo de la primera infancia. Los datos dejan claro que los progenitores determinan enormemente la calidad del desarrollo en esa fase inicial. La aportación parental: abrazar, hablar, cantar, jugar, todo esto es importante. Los niños que reciben más atenciones de este tipo tienen un mejor desarrollo cognitivo, lingüístico, social, emocional y conductual. En su situación social también influyen las políticas locales: si el Ayuntamiento tiene políticas de vivienda. ¿Ofrece buenas viviendas, sobre todo a familias con niños pequeños? Pero también les afectan las políticas nacionales. Hemos comparado la pobreza infantil en diversos países, donde ese indicador se mide en términos relativos; es decir, en función de si se percibe menos del 60% de la renta mediana, sin contar las transferencias. Las diferencias son enormes. Suecia, por ejemplo, tiene un índice de pobreza infantil, sin contar impuestos y transferencias, del 32%, no muy diferente al de Letonia. Después de los impuestos y las transferencias, el índice de pobreza infantil en Suecia cae del 32 al 12%, pero el de Letonia solo cae hasta el 25%. Dicho de otro modo, Suecia dice que rechaza la pobreza infantil, que es negativa y que utilizará los impuestos y las prestaciones sociales para reducirla.

Para reducir las desigualdades sanitarias habría que centrarse en seis tipos de políticas:

1. Proporcionar a todos los niños las mejores condiciones de partida.

2. Permitir a todos los niños, jóvenes y adultos maximizar sus capacidades y controlar su propia vida.

3. Crear un marco laboral justo y ofrecer a toda la población empleo de calidad.

4. Garantizar un nivel de vida sano para todos.

5. Crear y desarrollar entornos y comunidades sanos y sostenibles.

6. Promover la prevención sanitaria y consolidar sus logros.

Informe Marmot de 2010

¿Qué definiría una buena práctica parental que influyera positivamente en la salud de los hijos?

Por supuesto, lo primero es alimentar y ofrecer estabilidad. Pero hay otros dos elementos: la presencia de lo bueno y la ausencia de lo malo. Que no son lo mismo. ¿Qué quiero decir con esto? Como ya he señalado, la buena práctica parental tiene que ver con leer a los niños, hablarles, abrazarlos, cantarles, jugar con ellos… Es decir, aportarles cosas, cariño y todo lo que este comporta. Por desgracia, vemos que todo eso suele estar condicionado por el entorno social. Cuanto menor es la renta, menos probabilidad hay de que los padres ofrezcan a sus hijos esas cosas positivas, y yo diría que, al menos en parte, ello se debe a las presiones ambientales. El otro factor que influye en la buena práctica parental es la ausencia de lo malo. Tenemos mucha información sobre las experiencias infantiles negativas. Son de varios tipos, entre ellas, maltratos físicos y psicológicos, abusos sexuales y perturbaciones del ámbito familiar.

¿Qué consecuencias sanitarias cree usted que tendrá la crisis económica? ¿Podemos impedirlas? ¿Cómo afectan a los diferentes grupos sociales?

A corto plazo, los efectos que observamos tienen que ver con la salud mental y el suicidio. En toda Europa hay indicios de que, si no se gasta en protección social, un aumento del paro del 3% se relaciona con un aumento del 3% en la tasa nacional de suicidios. Sin embargo, cuanto más destina un país a protección social, menos se incrementa el número de suicidios al aumentar el paro. Así que, en Europa Occidental, cuyos países gastan bastante en protección social, un 3% de aumento del paro representa menos del 1% en el de suicidios; mientras que en países de Europa Central y Oriental se acerca más al 2-3% de incremento en estos episodios. Cuando la economía se contrae, el paro no surge de manera aleatoria: cuantos más años has estudiado, menos probabilidades tienes de quedarte sin trabajo, y viceversa. Cuando veo a los indignados en las calles de Madrid, con más de un 50% de paro juvenil, me parece que tienen razones para indignarse, para estar furiosos, porque la promesa tácita de que, si te esfuerzas, si estudias, tendrás un trabajo y buenas condiciones vitales, no se cumple.

¿Cómo deben complementarse la agenda económica y la social en Europa?

La magnitud de las desigualdades sanitarias nos dice mucho sobre nuestro funcionamiento como sociedad. Fíjese en España. Con altos y bajos, dejó de ser un país fascista bastante primitivo para convertirse en una democracia liberal. Redujo la pobreza y mejoró las condiciones de vida, y con ellas la salud. Esas mejoras sanitarias nos dicen mucho sobre lo que ocurría en la sociedad. En el otro extremo de Europa, tras la caída del comunismo ha habido de todo. En países como la República Checa y Polonia la sanidad ha mejorado de manera espectacular, pero también han aumentado las desigualdades. A la antigua Unión Soviética no le ha ido tan bien. Su trayectoria sanitaria ha sido muy accidentada, en parte debido al colapso social. En lugar de sustituir el comunismo por algo que funcionara bien, lo sustituyeron por algo bastante disfuncional. Así que podemos decir que las mejoras sociales y sanitarias van de la mano. No solo hace falta inversión en el sector sanitario, también en educación, protección social o desarrollo infantil temprano. Todo eso es esencial.

Entrevista de Joan Costa-i-Font, profesor de economía política  

London School of Economics (LSE)

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